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茲因與間調解事件，委任為代理人，有代理為一切調解行為之權，並有同意調解條件、撤回、捨棄、領取所爭物或選任代理人等特別代理權。此致. 臺南市○○區調解委員會.

調解事件，委任. 為代理人，. 有代為一切調解行為之權，並有同意調解條件、撤回、捨棄、領取所爭物或選. 任代理人等特別代理權。此致. 雲林縣虎尾鎮調解委員會.

彰化縣彰化市調解委員會. 委任人：. 〈簽名或蓋章〉. 受任人：. 〈簽名或蓋章〉. 中華民國. 年. 月. 日. 委任書. 茲因與. 間. 調解事件. ，委任.